1. Alergias? sim não

Se sim, de que tipo?

2. Hipertensão? sim não

Em caso positivo, está controlada?

sim não

Toma remédio?

sim não 3. Diabetes? sim não

Em caso positivo, está controlada?

sim não

Toma remédio?

sim não 4. Marcapasso? sim não 5. Pinos ou placas? sim não 6. Hérnia? sim não

Se sim, de que tipo?

7. Trombose (atual ou anterior)? sim não

Se anterior, há quanto tempo?

8. Câncer (atual ou anterior)? sim não

Se anterior, há quanto tempo se curou?

9. HIV? sim não 10. Usa DIU ou diafragma? sim não 11. Gravidez? sim não

Quantos meses?

meses

Gravidez normal?

sim não

Problemas de pressão arterial?

sim não

Recomendação médica?

12. Gripe ou resfriado? sim não 13. Toma medicação? sim não

Se sim, qual(is)?

14. Depressão? sim não 15. Ansiedade? sim não 16. Dores? sim não

Local(is) do corpo?

17. Alguma inflamação crônica ou aguda? sim não

De que tipo?

18. Hipertireoidismo? sim não 19. Asma brônquica? sim não 20. Insuficiência cardíaca? sim não 21. Fez alguma cirurgia? sim não

Se sim, de que tipo? E há quanto tempo?

22. Tem algum problema de coagulação sanguínea? sim não 23. Tem epilepsia ou histórico de convulsão? sim não 24. Tem sensibilidade a perfume ou a fragrâncias? sim não 25. Tem sensibilidade a cosméticos ou a outros produtos na pele? sim não 26. Alguma outra questão de saúde relevante para considerar? 27. Por que razão você procurou essa terapia?